Planos de saúde agora podem negar tratamentos: entenda o que muda com a aprovação do rol taxativo

Se você tem plano de saúde, atenção! Um julgamento do Superior Tribunal de Justiça alterou, nesta quarta-feira, 8 de maio, o entendimento das regras de cobertura de exames, consultas e tratamentos, também conhecido como rol de procedimentos, listado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Até então, o sistema ativo era de cobertura exemplificativa, que mudou para a cobertura taxativa. Isso significa que: a partir de agora, as empresas não precisam cobrir nenhum procedimento que não esteja nessa lista da ANS.

Entenda as diferenças

Na cobertura exemplificativa os planos tinham como base a lista de procedimentos da ANS, mas ela não limitava o tipo de atendimento. Dessa forma, se algum exame, consulta ou tratamento fosse negado, o cliente conseguiria realizar o procedimento com o aval da justiça. Enquanto que na cobertura taxativa é exatamente o contrário. Os planos de saúde passam a ter o direito de negar tratamentos a pacientes, alegando que cobrem, por lei, apenas o que está no rol. Logo, o judiciário pode até entender como necessário, mas não é a deliberação do STJ.

É importante ressaltar que, desde 1998, com a aprovação da Lei de Planos de Saúde, a cobertura exemplificativa foi o entendimento majoritário do Judiciário, sem impactos diretos na sustentabilidade financeira do setor. Em nota, a Associação Paulista de Medicina diz que o efeito será desastroso no sistema suplementar de saúde, dando mais poder às operadoras e como consequência os consumidores ficam ainda mais desprotegidos. Atualmente, o Brasil tem 49,1 milhões de beneficiários de planos de saúde que podem ser afetados. Outros órgãos de defesa do consumidor e sociedades e entidades da Medicina também não concordam com a decisão.

Entre 2014 e 2018, os lucros das operadoras mais que duplicaram, conforme dados do Ipea. Para a coordenadora do Programa de Saúde do Idec, Ana Carolina Navarrete, filha de Ana Paula e Odair, não faz nenhum sentido dizer que as empresas estão sendo impactadas financeiramente, já que de acordo com a ANS, de 2010 a 2020, as receitas saltaram de 72,6 para  217,5 bilhões de reais.  “A justificativa de desequilíbrio econômico é descabida e fabricada. O setor comprovadamente foi um dos que mais lucrou antes e durante a pandemia, e teve sustentabilidade garantida nos últimos 10 anos, enquanto o rol era entendido como exemplificativo”, afirma Ana Carolina.

A conselheira nacional de saúde e coordenadora-adjunta da Comissão Intersetorial de Saúde Suplementar (Ciss) do Conselho Nacional de Saúde, Shirley Morales, filha de Renilde e Genaro, explica que a mudança limita os benefícios e inviabiliza atendimentos.  “Isso significa que, se surgirem doenças novas como a Covid-19, ou doenças raras, vários procedimentos vão acabar sendo negados porque não estarão no rol obrigatório. A lista de procedimentos é apenas um exemplo, na verdade os beneficiários têm direito à integralidade de benefícios, tendo em vista a questão da defesa da vida e da saúde de uma forma integral”, destaca.

Ela fala também sobre o impacto no Sistema Único de Saúde: “Os beneficiários que não foram atendidos pelos planos de saúde vão acabar migrando para o SUS, que já se encontra sobrecarregado. Isso pode representar a morte de vários usuários desses planos e um colapso no sistema”, explica Shirley.

A Pais&Filhos conversou também com o advogado especializado em direito empresarial humano e pessoas com deficiência, Marcelo Válio, pai de Pietro e Beatriz, para entender como será feita essa mudança. E ele explicou que será automática, inclusive nos contratos já vigentes.

Para ele, de imediato, as crianças e as pessoas com deficiência serão os mais prejudicados, visto que boa parte dos procedimentos e técnicas que eles utilizam não estão previstos no rol. E reforça: “Em caso de negativas de planos de saúde, os consumidores podem recorrer ao Judiciário, entretanto com o respaldo nos novos parâmetros aprovados pelo STJ.”

Saiba como garantir seus direitos e quais são as exceções

Ainda assim, o STJ cita algumas exceções, como as terapias recomendadas expressamente pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e tratamentos para câncer e medicações “off-label” (usadas com prescrição médica para tratamentos que não constam na bula daquela medicação).

Além disso, fica claro que caso algum tratamento ou medicamento que esteja na lista tenha se esgotado e não exista procedimentos substitutos está liberada a cobertura fora do rol, desde que prescrita pelo médico.

Para esses casos, é importante que o consumidor esteja ciente de algumas informações:

• Sua inclusão no rol não tenha sido negada expressamente pela ANS;
• Seja eficaz e tenha resultados comprovados;
• Seja recomendado por órgãos técnicos de renome nacionais, como CONITEC e NATJUS, ou estrangeiros;
• O judiciário busque, quando possível, informações junto a órgãos técnicos, sem que isso represente a mudança do andamento do processo para a Justiça Federal.

Dr. Marcelo esclarece que ainda há uma luz no fim do túnel. “Mesmo com a decisão do STJ é possível reverter a definição por meio de recurso extraordinário interposto pelo advogado da causa julgada no STJ, ao Supremo Tribunal Federal por infração a Constituição Federal.”