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O Senado Federal aprovou, nesta segunda-feira, 29 de agosto, um projeto de lei (PL 2033/22) que acaba com o caráter taxativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou seja, obriga os planos de saúde a cobrirem procedimentos não previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Em maio deste ano, depois de mais de 20 anos, o Superior Tribunal de Justiça havia alterado o entendimento das regras de cobertura de exames, consultas e tratamentos: o sistema passou de exemplificativo para taxativo. Segundo informações da Agência Senado, o texto segue para sanção presidencial.
Com a nova decisão, as operadoras de planos podem ser obrigadas a autorizar tratamentos ou procedimentos que estejam fora do rol da agência. Entretanto, o tratamento ou medicação devem atender a um dos seguintes critérios:
- eficácia comprovada;
- autorização da Anvisa;
- recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS);
- recomendação de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.
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Entenda as diferenças
Na cobertura exemplificativa os planos tinham como base a lista de procedimentos da ANS, mas ela não limitava o tipo de atendimento. Dessa forma, se algum exame, consulta ou tratamento fosse negado, o cliente conseguiria realizar o procedimento com o aval da justiça. Enquanto que na cobertura taxativa é exatamente o contrário. Os planos de saúde passam a ter o direito de negar tratamentos a pacientes, alegando que cobrem, por lei, apenas o que está no rol. Logo, o judiciário pode até entender como necessário, mas não é a deliberação do STJ.
É importante ressaltar que, desde 1998, com a aprovação da Lei de Planos de Saúde, a cobertura exemplificativa foi o entendimento majoritário do Judiciário, sem impactos diretos na sustentabilidade financeira do setor. Em nota, a Associação Paulista de Medicina diz que o efeito será desastroso no sistema suplementar de saúde, dando mais poder às operadoras e como consequência os consumidores ficam ainda mais desprotegidos. Atualmente, o Brasil tem 49,1 milhões de beneficiários de planos de saúde que podem ser afetados. Outros órgãos de defesa do consumidor e sociedades e entidades da Medicina também não concordam com a decisão.
Segundo informações do portal Infomoney, até a decisão do STJ, muitos usuários de planos de saúde buscavam na Justiça (e conseguiam) que as operadoras fossem obrigadas a pagar por procedimentos ou tratamentos que ainda não estão previstos no rol da ANS. A aprovação desta segunda no Senado foi uma reação à decisão do tribunal.
O que diz a ANS?
Em manifestação ao Supremo, a ANS afirmou que ampliar o leque de procedimentos médicos obrigatórios poderia encarecer os planos de saúde para o consumidor final. “A pretendida natureza declarativa do rol amplia o grau de incerteza em relação aos custos de assistência à saúde porque afeta a identificação a priori dos procedimentos obrigatórios não previstos no rol”, disse a agência na ocasião. “A consequência é a elevação do nível de preços das novas comercializações a patamares superiores à capacidade de pagamento de potenciais consumidores”.
