Gravidez

Parto sem (tanta) dor

Estudos mostram que aliviar a dor mais cedo não atrapalha a progressão do trabalho de parto.

Redação Pais&Filhos

Redação Pais&Filhos

Qual a hora certa de chamar o anestesista no parto normal? “É quando a mulher sente dor. Acabou a matéria”, nos diz o obstetra Mauro Sancovski, pai de Michel e Sharon. Para ele, o momento de dar analgesia, termo que para a gestante se traduz em alívio imediato, tem mais a ver com o limiar de dor de cada mulher do que com a fase em que ela se encontra no trabalho de parto. Óbvio. Mas, na prática, não é o que ocorre. 

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É que a pergunta não tem uma única resposta. Defensores do parto natural diriam que a analgesia não deveria nem ser usada, pois o corpo é capaz de produzir substâncias que aliviam a dor, como a endorfina, cuja produção é desencadeada pela dor das contrações. Você pode se perguntar por que estamos complicando. Anestesia e analgesia não são a mesma coisa? Mais ou menos. A anestesia é usada para cirurgias, caso da cesárea, e limita a movimentação da mulher, além de anular a sensibilidade da área anestesiada. Já a analgesia é utilizada no parto normal e não tira totalmente as sensações, reduzindo apenas a dor mais intensa. 

Pesquisa feita com usuárias do SUS mostrou que 76% das gestantes não tomaram analgesia. O dado causou polêmica: para alguns, um absurdo, pois a mulher teria o direito de parir sem dor. Para outros, uma ótima notícia, sinal de que são usados métodos alternativos para aliviar o desconforto das contrações, como banho quente e caminhadas. No caso do sistema público, esbarra-se numa outra questão, menos conceitual. Geralmente há um anestesiologista para várias mães em trabalho de parto. 

Acontece que o anestesiologista não pode aplicar a analgesia e ir tomar um café ou passar para aplicar outra numa segunda mãe. Ele precisa acompanhar a gestante do momento da aplicação até o nascimento do bebê. Já nas maternidades particulares a proporção entre profissionais e pacientes é mais nivelada. Mesmo assim, muitas vezes os obstetras optam por aliviar a dor apenas no final. Neste caso, a opção é esperar, esperar e esperar mais um pouquinho (calma, ainda falta bastante, segura aí…). Para evitar surpresas dolorosas é importante conversar com seu médico sobre como vê a questão. Se ele é a favor de esperar até perto do fim é bom estar preparada.

 É importante registrar a sua opinião num plano de parto, escrito em conjunto com o médico, dizendo se você quer utilizar meios de alívio da dor alternativos e aquilo que deseja sentir: o bebê atravessando o canal de parto, as pernas, para poder caminhar, as contrações mais fracas e as mais fortes, o trabalho de parto inteiro ou quase nada. 

Cronologia da dor

A boa notícia é que há uma dissidência na cultura da dor. “Existe uma impressão por parte dos obstetras de que, ao fazer a analgesia quando a mulher pede, o processo é mais rápido”, explica o anestesiologista Fernando Bliacheriene, pai de Hannah e Arthur. 

Infelizmente, esta prática não se aplica sempre. No parto da segunda filha, a editora-executiva da Pais & Filhos, Larissa Purvinni, mãe de Carol, Duda e Babi, ficou animada, pois a enfermeira disse que aplicariam a analgesia tão logo ela requisitasse. Só que a enfermeira seguinte… achou que as contrações estavam ‘fraquinhas’. Descobriu-se depois que os monitores estavam mal posicionados e ela acabou tomando a analgesia já com contrações expulsivas. No nascimento da terceira filha, a obstetra foi outra e a analgesia foi tomada mais cedo. “Babi nasceu depois de umas quatro horas”, conta. 

Existe uma corrente de médicos que utilizam um parâmetro mais aproximado para definir o melhor momento de cortar a dor: 5 ou 6 cm de dilatação. Ao todo, a dilatação tem de ser de 10 cm, e o tempo que se leva do 0 ao 10 fica em torno de 12 horas. Normalmente, as mães chegam à maternidade com de 3 cm a 6 cm. Explicamos: entre 0 cm e 2 cm o trabalho de parto ainda está bem no começo. É a fase latente, a mais demorada. A gestante pode demorar em média 8 horas para chegar a 2 cm. Dos 2 cm aos 4 cm, a grávida demora, em média, 2 horas, e dos 4 cm aos 8 cm, outras 2 horas. É entre os 4 cm e os 8 cm que a mulher se encontra em aceleração do trabalho de parto. Como a dilatação é mais rápida, a dor é mais intensa; é nesta hora que as mulheres mais pedem a analgesia. 

“Entrei em trabalho de parto à 1h30, recebi a analgesia às 11h e ele nasceu às 14h. O efeito da analgesia passou antes do expulsivo. A partir daí senti tudo e achei as contrações piores do que a sensação de o bebê passar”, Barbara Saleh, mãe de Kassen e Sueli, contando sobre o nascimento do filho.

Respeito é bom. E a paciente gosta

A dilatação do colo do útero não é o único fator a entrar na conta. O médico também vai analisar se a bolsa rompeu e se o bebê está encaixado. Se o bebê já estiver encaixado no canal vaginal a dor é maior do que se ele ainda não estiver na posição de nascer. Além disso, se a bolsa d’água estiver rompida, a dor aumenta, já que ela funciona como uma espécie de air bag para o colo do útero. 

O obstetra Marcos Tadeu Garcia, pai de Guilherme e Isabella, também prioriza a gestante na hora de optar pela analgesia: “A dor tem de estar suportável para a mulher, para que o trabalho de parto possa seguir sem problemas. O médico tem de respeitar o que a paciente quer: tem algumas que querem sentir o bebê passar pelo canal vaginal, outras querem sentir as contrações, mas sem aquela dor excessiva, e outras querem – e aguentam – sentir tudo. Nesta hora a mulher também precisa respeitar seus limites”, resume. Mas não se trata apenas de convicção pessoal. Existem fundamentos científicos para apoiar o alívio da dor mais cedo. 

Fomos conversar com um dos grandes defensores do parto sem dor, o anestesiologista norteamericano Gilbert Grant, pai de Alexandra, Tori e Sydney, para saber o que dizem as pesquisas. Ele nos contou que há quatro estudos desenvolvidos nos EUA que tratam do tema. Três deles atestam que o trabalho de parto pode até ser acelerado após o uso da analgesia. E o quarto conclui que não faz diferença. Ou seja: segundo ele, não há base para afirmar que o alívio da dor atrapalha o parto. Pelo contrário. Sem dor, a mulher pode contribuir melhor para o processo e, por isso, torná-lo mais rápido. Com dor (e medo), a adrenalina entra na corrente sanguínea da futura mãe, provocando aumento da pressão arterial, taquicardia e contrações não coordenadas, que são mais dolorosas, sem ser efetivas para o trabalho de parto. Quando a analgesia entra em ação, a mulher se acalma, o ritmo cardíaco é restabelecido e o fluxo sanguíneo entre o útero e a placenta volta ao normal.

De onde vem o medo?

A ideia de que o trabalho de parto é prejudicado pela analgesia vem dos anos 80, quando se utilizavam concentrações elevadas de analgésicos sem a combinação com opioides. Atualmente, com concentrações menores e a associação com opioides, a analgesia proporciona um trabalho de parto com boa evolução e sem dor. “Mesmo que a analgesia atrasasse o parto, não acho que isso é motivo para esperar para aliviar a dor. Nada justifica que alguém sinta dor. A menos que queira, a mulher não precisa passar por isso”, declara Grant. 

Tipos de analgesia

O tipo de analgesia é escolhido de acordo com o tipo de parto e o período do trabalho de parto em que a mulher se encontra 

Cesárea: pode ser usada a raquianestesia, anestesia peridural ou anestesia geral. Anestesia regional geralmente é mais recomendada, porque não interfere no feto. A anestesia geral passa para o feto, e ele nasce anestesiado, dormindo; aí precisa dar oxigênio e fazer ventilação. A anestesia geral é ideal para quem tem contra-indicação a anestesias regionais e é aplicada antes do parto. 

Parto normal: podem ser usadas as analgesias peridural, raquidiana e analgesia combinada raquiperidural. A peridural pode ser aplicada em qualquer momento do trabalho de parto e demora mais para fazer efeito. A raquidiana é ideal para o final do trabalho de parto, especialmente para o período expulsivo, pois faz efeito mais rápido. Assim como a peridural, também é aplicada no espaço entre a terceira e a quarta vértebras da região lombar, local próximo às terminações nervosas que se quer bloquear para diminuir a comunicação entre os nervos e o cérebro, diminuindo, assim, um polo da dor. 

Cesárea e normal: a analgesia combinada raquiperidural é mais usada em partos normais que em cesáreas e pode ser aplicada em qualquer momento do trabalho de parto. Ela mistura a analgesia raquidiana e peridural e tem ação gradativa. Primeiro aplica-se a raquidiana, que é mais rápida e mais eficiente. Em seguida, a peridural. Para isso, é inserido um cateter na região lombar da paciente, e o medicamento é administrado aos poucos, 

Consultoria:

  Fernando Bliacheriene, pai de Hannah e Arthur, médico anestesiologista, supervisor de anestesia obstétrica do HC-fmusp, tel.: (11) 3069-6335  Gilbert J. Grant, pai de Alexandra, Tori e Sydney, médico anestesiologista, diretor de Anestesia Obstétrica do NYU Langone Medical Center, www.med.nyu.edu   Marcos Tadeu Garcia, pai de Guilherme e Isabella, ginecologista e obstetra do hospital são luiz,  www.abcdoparto.com.br  Mauro Sancovski, pai de Michel e Sharon, ginecologista e obstetra, Professor da FMABC, tel.: (11) 3082-9544  Renato Kalil, pai de Beatriz e Carolina, ginecologista, obstetra e especialista em reprodução humana, tel.: (11) 3845-1110  Roberto Manara, pai de Luísa, médico anestesiologista responsável pelo setor científico e de qualidade em anestesia do Hospital São Luiz, rmanara@ig.com.br