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Direitos da gestante e do bebê nos planos de saúde

É muito importante que haja um planejamento quanto à contratação do plano de saúde

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É importante ter um planejamento na hora de contratar o plano de saúde (Foto: Shutterstock)

A gravidez é um momento extraordinário para o casal, mas pode atrair gigantesca preocupação quando envolve o assunto convênio médico. A Lei 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde, em seu artigo 12, prevê que o prazo de carência para parto a termo, ou seja, parto que ocorra no período normal de gestação, corresponde a 300 dias. Por isso, é muito importante que haja um planejamento quanto à contratação do plano de saúde, devendo fazê-lo com antecedência.

Além disso, precisa-se definir o tipo de cobertura. O ideal seria adquirir um plano com atendimento ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, que inclui consultas, exames, procedimentos ambulatoriais, internações e parto.

Na hipótese da mulher já estar grávida, também poderá contratar um convênio médico, mas diante do prazo de carência em curso, este não será obrigado a custear as despesas com o parto, a não ser em situação de urgência ou emergência. A Lei dos Planos de Saúde define, no artigo 35-C, que situação de urgência é aquela que decorre de acidente pessoal ou de complicação na gestação, sendo que a de emergência implica risco imediato de vida ou lesões irreparáveis ao paciente.

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Na gestação que não apresente um estado de urgência ou emergência, mesmo não tendo direito ao parto coberto pelo convênio, a mulher contará com a realização de consultas e exames do pré-natal, ressaltando-se, contudo, que alguns destes também têm prazos de carência a ser cumpridos.

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Apesar de a legislação garantir cobertura pelo convênio, ao parto em situação de urgência, é muito comum que as operadoras e seguradoras de saúde recusem referida cobertura sob o argumento de que ainda não foi cumprido o prazo de carência. No entanto, como já mencionado, exige-se o prazo de 300 dias para parto a termo e não para aqueles realizados em estado de urgência ou emergência.

Nestes casos, resta claro que uma situação de risco à vida se sobrepõe à carência exigida. Ainda quanto a este aspecto da urgência, vale mencionar as ocasiões em que o parto ocorre fora da rede credenciada. Comprovada esta situação e a necessidade do atendimento em hospital não credenciado, pode-se pleitear a cobertura do parto pelo convênio e, assim que findada esta condição de risco, a mãe e o bebê devem ser transferidos a um hospital credenciado ao plano de saúde.

Recém-nascido

Outra questão relevante refere-se ao recém-nascido ser atendido pelo convênio da mãe até 30 dias após seu nascimento. Por isso, é importante que os pais não se esqueçam de inserir o bebê no plano de saúde da mãe, ou do pai se houver cobertura hospitalar com obstetrícia, no prazo de até 30 dias após o nascimento, tendo em vista que se a inclusão se der após esse limite, o convênio poderá impor carências ao bebê.

Desta forma, observa-se que a grávida e o recém-nascido têm vários direitos garantidos pela legislação, que muitas vezes são negados pelo seu plano de saúde. Nestas hipóteses, a gestante deve buscar seus direitos junto ao Poder Judiciário.

*Ana Paula Carvalho, bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da Universidade Presbiteriana Mackenzie, pós-graduada em Direito Processual Civil pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP e advogada, especialista em direito à saúde, no escritório Vilhena Silva Advogados.

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